手术除皱的方法：
适用人群：50岁以上皮肤明显松弛者且不适用非手术方法除皱者。
一、额部除皱术
施行额部除皱术能消除或改善前额、眉间、鼻根皱纹，矫治鱼尾纹，矫治眉与上睑皮肤的下垂。其手术操作要点如下：
1.头皮瓣分离 按前述方法设计切口线和麻醉。平行于毛根毛囊斜行切开头皮至帽状腱膜下疏松组织。边切开边用止血钳或头皮夹迅速止血。额区沿骨膜浅层锐、钝性剥离，颞区在颞深筋膜浅层表面锐性剥离。至眶上缘2.0cm时，可切开骨膜，以骨膜剥离子在骨膜下剥离，到达眶缘、鼻骨表面。
2.处理表情肌 将头皮瓣向下翻转，充分显露眉间鼻根部。在中线切开骨膜和腱膜，显露皱眉肌和降眉肌，细心地将它们切断或部分切除。如是切除则应注意两点：
(1)勿过分切除，以免造成此区缺损，致术后凹陷畸形。
(2)切除外侧的皱眉肌时注意保护眶上神经血管束，后者邻近皱眉肌的抵止点 (图3-7-1) 。然后，在眶上缘水平以上的额肌明显处纵横切断帽状腱膜和额肌，注意避开眶上神经血管束。如额纹过深，可以电刀切除眶上缘上1.5～2.0cm额肌，另有增加额瓣延展长度和提供愈着创面的作用。根据作者单位的实践经验，额肌切除者的术后效果优于单纯切断者。但需注意切除额肌时层次准确，不损害脂肪组织，以防术后额区凹凸不平。与此同时适当保留一定的眉上额肌宽度(1.5～2cm)，以保存眉周的表情活动功能。
（3）拉紧头皮瓣，缝合切口
向上并向后拉紧头皮瓣，先行4点固定：第1点在中央，此点张力较小；第2点在眉稍垂直对应处，此点张力最大；第3点在眉梢水平对应处(耳轮脚附近)；第4点是眉中点垂直对应处。第3、4点处张力适中。调整眉的高度并十分注意双侧的对称性。
固定的方法：拉紧头皮瓣，在预固定点切开前缘至与后切缘吻合处，3-0号涤纶线缝合帽状腱膜和皮下组织，再缝皮肤。固定并双侧对称后，切除多余头皮，分两层间断闭合切口。
二、颞部除皱术
1.安全区和危险区的确定 前已述及，颞区关于面神经的安全、危险区警戒线是面神经颞支Ⅰ的体表投影线。简便的确定此线的方法是连接下述各点所成的弧线：耳屏前1.7cm(Xa)，外眦水平外5.1cm(b)，眉梢水平外3.5cm(c)，以及眉梢垂线上2.1cm(d)。线前为危险区，线后为安全区。另过外眦点外2.9cm做的半弧线为眼轮匝肌外缘 。
斜向切开头皮，在颞浅筋膜浅面锐、钝性分离。正确地掌握分离层次，过浅损害毛囊毛根可致术后秃发；过深如进入颞浅筋膜内可致出血较多。至于进入颞中筋膜内损伤面神经颞支，则属于解剖不熟悉造成的分离平面错误，宜谨慎避免。
3.处理眼轮匝肌 分离至额肌、眼轮匝肌外缘，在眼轮匝肌浅面再做细心分离，断开肌纤维与真皮下的连结。对于鱼尾纹较重者这种分离很有效。止血后处理眼轮匝肌，方法有二：
(1)在眼轮匝肌外缘做3～5针放射状外牵拉缝合，借以舒展眼轮匝肌，提高上睑和外眦。防止缝合过深，因有缝扎面神经颞支之虑。
(2)在眼轮匝肌外缘外1.0cm处，平行于肌外缘半环形切开颞浅筋膜-SMAS，至颞中筋膜表面，后者为疏松结缔组织。然后在颞浅筋膜-SMAS下锐、钝性分离筋膜-眼轮匝肌瓣。此平面分离较容易，但近眼轮匝肌外缘和肌深面时，能见到细小的面神经分支进入肌肉，故采用钝性分离，保护这些入肌的神经分支。视鱼尾纹程度决定眼轮匝肌下分离范围为0.5～1.5cm。分离毕，将颞浅筋膜-眼轮匝肌瓣外牵拉紧与外切缘对合缝合，切除多余部分或重叠缝合固定
（4）拉紧皮瓣，缝合切口。首先在外眦水平对应处固定一针，这一针决定了外眦的高低(术前已和患者商定术后外眦的高低程度)。拉紧头皮皮肤瓣，边切边缝，分皮下、皮肤闭合切口。发际外皮肤缝合用5/0号尼龙线。
三、面颈部除皱术
面颈部除皱术治疗颧颊部、下睑和颈部的松垂与皱纹，矫治鱼尾纹和鼻唇沟。操作技术要点如下。
1.安全区和危险区的确定 颊、颌区关于面神经的安全区与危险区警戒线，即是腮腺周缘的轮廓线(参阅第三节有关内容)。较简单的确定方法是：过耳屏点向前和向下分别做水平线和垂直线，再于此坐标系中标出如下各点(X，Y)：(2.2，1.0)、(3.4，1.7)、(2.7，4.0)、(1.7，6.0)，各值的单位是cm。弧形连接上述4点即成腮腺轮廓线。线前方为危险区，线后方为安全区 。
2.皮下潜行分离 按前述方法设计耳前、耳后切口线。首先从画线上端的颞部至耳垂切开皮肤，在颞颧颊区皮下潜行分离，范围大致是眼轮匝肌外缘、颧大肌外缘(耳屏游离缘前5.0cm)和鼻唇沟的曲线外侧。如鼻唇沟明显，分离范围宜超过鼻唇沟，以离断相应表情肌在沟的真皮深层的附着部。剪断颧弓韧带和下颌骨韧带，它们分别位于耳屏间切迹前方4.3cm处和下颌角前5.3cm处。颧颊区分离后湿纱布填塞止血，操作转向耳后与颌下颈部
耳后沿画线切开皮肤后，在乳突附近和胸锁乳突肌区分离。此处SMAS浅面很少的皮下脂肪与真皮连结，需锐性分离。到了颌下颈区则可钝、锐结合在颈阔肌浅面分离。颈部分离范围视松垂畸形程度确定，最大可达颈中线附近。
面颈部皮下分离结束，直视下仔细止血。最常见出血部位是颧弓韧带处(面横动脉分支)、鼻唇沟附近(上唇动脉分支)和下颌角后的胸锁乳突肌浅面(颈外静脉属支)。采取电凝小出血点和缝扎较大出血的多种止血方法。
用刀切开SMAS层形成三角瓣。在腮腺筋膜表面即安全区内锐性分离，尽量不剪破腮腺筋膜，以免术后并发腮腺瘘。过了腮腺周缘达危险区后，采取钝、锐结合方法在咬肌筋膜表面分离。在咬肌上、下端附近常有薄层脂肪覆于咬肌筋膜表面，而咬肌中段则可透过咬肌筋膜见到面神经颊支。SMAS-颈阔肌瓣的分离范围前可至颧大肌外缘，向下至颌下颈区上部。不可由SMAS下分离延至颧肌下平面，因如此定会损伤面神经颧肌支。在耳垂下前0.5cm处、SMAS-颈阔肌瓣的后下切口用刀以40°角切向后下达胸锁乳突肌后缘处，即切断颈阔肌-耳韧带。胸锁乳突肌区SMAS剥离以锐性为主，所以更应注意避免损伤耳大神经。如SMAS瓣分离超出咬肌前缘时，在咬肌前缘切断SMAS-颧颊部韧带(或称咬肌皮肤韧带)，注意勿损伤颊支。除胸锁乳突肌区外，其他部位的SMAS-颈阔肌瓣剥离少有出血，宜谨慎电凝和结扎止血 。
SMAS-颈阔肌瓣的提紧固定有两个要点：
(1)以较大的力量将SMAS-颈阔肌瓣提向后上，在耳屏前的颧弓根处，以大角针、3-0号涤纶线将SMAS瓣的后上角固定在颧弓根表面的骨膜上，缝2针。此处固定作用最大，但不能超过耳屏游离缘向前1.7cm的范围，因向前1.7cm的颧弓浅面已开始有面神经颞支经过(参见有关内容)。也可将SMAS-颈阔肌瓣向后上提紧固定在颞浅筋膜上，但这种方法固定的SMAS瓣时间久了有可能再松垂。也可采用双重固定的方法。
(2)重建颈阔肌-耳韧带：将耳垂下方掀起的SMAS-颈阔肌瓣拉向后上，以3/0号涤纶线固定在耳垂下后方的三角形致密区，或固定在乳突区的筋膜、骨膜上(图3-7-6B)。最后剪除SMAS-颈阔肌瓣的多余部分，两切缘对合缝合。应避免重叠缝合，以防产生局部膨隆。缝合后的SMAS-颈阔肌瓣的前端和下端，时常产生“猫耳朵”，应注意修平。
4.皮肤瓣提紧，闭合切口 将皮肤瓣向后上方中等张力提紧，行3点剪开固定：
(1)外眦水平相对处，此点决定外眦的上斜高度(根据患者的要求而定)。
(2)耳后乳突区，此点的张力最大，要充分展平颈部、耳垂等处的多余皮肤。 切除多余皮肤，分皮下、皮内和皮肤的多层细致缝合 。
面部除皱术
中面部除皱术即改良Faivre技术。沿下睑睫毛下2mm横行切开皮肤，通过眼轮匝肌达眶下缘，切开眶缘骨膜，在骨膜下分离上颌骨与部分颧骨体的表面，向下可达4cm处。注意勿损伤眶下神经血管束。分离后，向上提紧骨膜及软组织，将分离的骨膜提紧，重叠缝合，眼轮匝肌瓣固定缝合在外眦韧带上，皮肤提紧缝合。中面部除皱术可补充额、颞、面部除皱术的不足，进一步改善鼻唇沟上部形态。另外，也为矫治眼袋及轻度下睑外翻的常用技术。
五、额颞部除皱术
额颞部除皱术也称上1/2除皱术，即将额部除皱术式与颞部除皱术式联合应用。方法是先行颞部的皮下层分离，后行额部的帽状腱膜下或骨膜下层分离。两个平面分离结束后形成颞浅中筋膜蒂瓣。 |
